FORM PENDAFTARAN POPKOTA RENANG KOTA CIREBON 2009

FORM PENDAFTARAN POPKOTA 2009
Nama  Sekolah  / UPTD Kecamatan   : …………………………………………………………..
Alamat Sekolah / UPTD Kecamatan   : …………………………………………………………..
1 NAMA PA/PI NO. NO. CATATAN
………………………………… ACARA PERTANDINGAN WAKTU
Tanggal Lahir : ……………………… ……. 200 M G. GANTI
100 M G. BEBAS
50 M G. KUPU-KUPU
100 M G. DADA
50 M . PUNGGUNG
100 M G. KUPU-KUPU
100 M. G. PUNGGUNG
50 M G. DADA
50 M G. BEBAS
2 NAMA PA/PI NO. NO. CATATAN
………………………………… ACARA PERTANDINGAN WAKTU
Tanggal Lahir : ……………………… ……. 200 M G. GANTI
100 M G. BEBAS
50 M G. KUPU-KUPU
100 M G. DADA
50 M . PUNGGUNG
100 M G. KUPU-KUPU
100 M. G. PUNGGUNG
50 M G. DADA
50 M G. BEBAS
3 NAMA PA/PI NO. NO. CATATAN
………………………………… ACARA PERTANDINGAN WAKTU
Tanggal Lahir : ……………………… ……. 200 M G. GANTI
100 M G. BEBAS
50 M G. KUPU-KUPU
100 M G. DADA
50 M . PUNGGUNG
100 M G. KUPU-KUPU
100 M. G. PUNGGUNG
50 M G. DADA
50 M G. BEBAS
4 NAMA PA/PI NO. NO. CATATAN
………………………………… ACARA PERTANDINGAN WAKTU
Tanggal Lahir : ……………………… ……. 200 M G. GANTI
100 M G. BEBAS
50 M G. KUPU-KUPU
100 M G. DADA
50 M . PUNGGUNG
100 M G. KUPU-KUPU
100 M. G. PUNGGUNG
50 M G. DADA
50 M G. BEBAS
Kepala Sekolah/ Kepala UPTD/ Guru Olahraga
——————————————
CATATAN : NIP.
1. Nama peserta ditulis sesuai raport/ ijazah/ STTB
2. Form Pendaftaran harus diketahui Kepala Sekolah/
Kepala UPTD Kecamatan/ Guru Olahraga dan di CAP
3. Form Pendaftaran dapat diperbanyak bila diperlukan

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s